Sport dopo la protesi, ecco come comportarsi

Recentemente, un atleta master di sci, con una protesi di ginocchio totale, in gara, cadendo, si è rotto la gamba al di sotto della protesi. Il problema, ora, è la sintesi della frattura, perché la protesi costituisce un ostacolo e andrebbe rimossa e sostituita con uno stelo più lungo. Caso complesso che apre il dibattito.

Conviene praticare sport dopo l’impianto di una protesi?

Prima di entrare nel merito, occorre sottolineare come la protesi totale di ginocchio sacrifichi i legamenti crociati, vero fulcro della biomeccanica articolare ma, soprattutto, questi sono il patrimonio della sensibilità propriocettiva del ginocchio.

Una protesi totale, impiantata bene, ripristina una buona funzione articolare, anche con una discreta stabilità, tale da consentire la ripresa dell’attività sportiva ma, certo, non le gare di sci! Queste, al limite del vero appassionato, sono consentite quando la cinematica del ginocchio è naturale, con i legamenti integri. Pertanto, a maggior ragione, negli sportivi, quando è possibile, consigliamo la protesizzazione parziale del ginocchio, mono o bi-compartimentale, per salvare i legamenti crociati.

Detto questo, in generale, è, oramai, universalmente noto il gran numero di benefici, in senso salutistico generale, connessi alla pratica costante di un’attività sportiva, sebbene siano stati anche prodotti degli studi che dimostrano l’aumento dell’incidenza dell’osteoartrosi in atleti paragonati a sedentari (Kujala et al, 1995; Spector e coll, 1996), per cui anche nel paziente protesizzato la ripresa di un’attività sportiva e /o ricreativa costituisce sempre un non trascurabile valore aggiunto.
Tuttavia, i pazienti, spesso, sottostimano i possibili problemi correlati alla sostituzione protesica di una articolazione e sovrastimano le aspettative di recupero. Tali aspettative sono create da dati di eccellenti risultati clinici, dal marketing ortopedico, dal marketing diretto ai pazienti, da informazione e disinformazione, reperibili su Internet. E’ comunque innegabile che gli interventi protesici consentano ai pazienti, con patologia degenerativa articolare, d’incrementare la loro attività fisica.
In effetti, i pazienti con maggiori disabilità prima dell’intervento presentano, in linea generale, il grado maggiore di miglioramento. Inoltre, dopo intervento protesico d’anca e di ginocchio è stato dimostrato un miglioramento nel fitness cardiologico misurato come durata dell’ esercizio, massimo carico di lavoro e picco di consumo di ossigeno (Ries et al, 1996).
Tuttavia, non possiamo ignorare i rischi connessi alla ripresa di un’attività sportiva, dopo aver subito un impianto protesico che, schematicamente, possono essere ricondotti a (Rolston e coll., 2009; Lygre e coll., 2010):

• Il rischio di incorrere in instabilità articolare
• Lo scollamento protesico
• L’usura della componente protesica
• Le fratture peri-protesiche

In funzione di questo esistono tre possibili categorie di attività sportive per i pazienti protesizzati che intendano riavvicinarsi allo sport (Niederle e coll., 2007; D’Lima e coll., 2008; Hopper e coll., 2008; Wylde e coll., 2008; Felts e coll., 2010; McClelland e coll., 2010; Papalia e coll., 2011):

• Le attività sportive raccomandate
• Le attività sportive raccomandate solo ai soggetti già esperti in queste ultime
• Le attività sportive sconsigliate
• Le attività sportive raccomandate

In questa categoria, sia per la protesi dell’anca, sia per la Protesi Totale di ginocchio, che per la Protesi Parziale o Monocompartimentale (ed in special modo per quest’ultima), ritroviamo:

• La bicicletta
• Il nuoto
• Il ballo da sala 
• Il tiro con l’arco, il tiro al piattello, il tiro a volo.
• Il walking
• Il golf, anche se a questo proposito dobbiamo ricordare che il golf, sport apparentemente privo d’importanti sollecitazioni funzionali a livello degli arti inferiori, comporta per un soggetto destrorso un’ingente sforzo di tipo torsionale a livello dell’articolazione del ginocchio sinistro determinato da un problema di “duplice rotazione” che avviene sia nel momento della fase ascendente della mazza, che nella fase di impatto con la pallina. Comunque è interessante notare come uno studio di Mallon ha mostrato come 83 golfisti amatoriali, valutati ad un follow up medio di 6 anni, dopo protesi di ginocchio, siano stati in grado di ritornare al golf, dopo l’intervento (84% senza dolore giocando, 62% senza dolore dopo il gioco, 35% con modesto dolore dopo il gioco). Si è inoltre rilevato un miglioramento medio handicap di 1.9, dopo l’intervento ed un decremento medio della lunghezza del drive di 11.2 m (Mallon et al, 1992; Mallon et al, 1993)

Queste attività dovrebbero essere incoraggiate in tutti i pazienti, soprattutto considerando il loro impatto positivo sulla salute e sul benessere generale del paziente stesso.

Le attività sportive raccomandate solo ai soggetti già esperti
In questa categoria ritroviamo tutti quegli sport raccomandabili / consentibili, solamente, a soggetti che abbiano già avuto modo di accumulare precedentemente una buona pratica delle attività stesse (e che siano quindi classificabili come “esperti” nella pratica di queste ultime) e che, inoltre, presentino un’ottima forma fisica.

In quest’ambito ritroviamo:

• Attività aerobiche a basso impatto
• Ciclismo (che in questo caso si differenzia dalla pratica della semplice “bicicletta “ poc’anzi menzionata)
• Bowling
• Canottaggio
• Trekking (avendo cura di limitare il più possibile i percorsi in discesa, cosa certamente non facilmente attuabile)
• Equitazione (avendo cura di mantenere una “staffatura lunga“)
• Sci di fondo (Alcuni studi biomeccanica hanno dimostrato come nello sci da fondo il carico compressivo a livello della protesi sia circa 4.7 BW a fronte di un carico compressivo sulle componenti protesiche eguale a circa 9.7 BW nello sci di discesa)
• Scherma
• Body Building
• Pattinaggio su ghiaccio
• Tai Chi Chuan
• Tennis 

Uno studio effettuato su 33 giocatori di tennis esperti (anche se non professionisti),  analizzati ad un follow up medio di 8 anni  dopo  intervento di protesi di ginocchio ha mostrato come tutti siano stati in grado di tornare, dopo l’intervento, al grado competitivo precedente. Per tutti si è registrata una significativa riduzione del dolore ed una maggiore mobilità, solamente la velocità di gioco è risultata minore. Tutti i giocatori furono soddisfatti del risultato clinico e dei loro risultati alla ripresa dell’attività tennistica, confermando in tal modo come i giocatori di tennis, classificabili come esperti,  possano  ritornare a giocare a tennis  a buon livello dopo intervento di protesizzazione. Le limitazioni dello studio erano il follow up, relativamente breve, ed il fatto che non siano stati considerati giocatori di livello tecnico inferiore (Mont e coll, 2002)

Le attività sportive sconsigliate
In quest’ultima categoria ritroviamo sostanzialmente tutti gli sport ad alto impatto e/o “di contrasto” che possono danneggiare le componenti protesiche compromettendone la funzionalità, ricordiamo brevemente tra queste:

• Calcio
• Rugby
• Basket
• Pallavolo
• Pallamano
• Alpinismo
• Lotta
• Judo
• Corsa
• Ginnastica
• Aerobica ad alto impatto

Occorre comunque sottolineare che le linee guida attualmente disponibili non sono basate su delle evidenze scientifiche ma, solamente, su delle opinioni di esperti. Riteniamo, a questo proposito, particolarmente interessanti i risultati del questionario sull’attività sportiva, post protesizzazione di ginocchio, a cui sono stati sottoposti alcuni membri della American Knee Society nel 1999 e nel 2005. Paragonando, i pareri forniti nel 1999, a quelli del 2005, si è potuta notare una maggior tendenza nella concessione ai pazienti alla partecipazione ad un maggior numero di attività sportive, nel 2005, ed una minor restrizione su alcune specifiche attività. Mentre quattro sport, non erano raccomandati in entrambi gli anni (calcio, basket, football e corsa), altre attività sportive (baseball, ginnastica, pallamano, hockey, arrampicata, squash e tennis singolo), che non erano raccomandate, nel 1999, non hanno comunque raggiunto un consensus nel 2005. Nel 2007, poi, si è registrato un ulteriore aumento del trend di concessione di attività sportive, trend che gli esperti giustificano con un miglioramento dell’outcome, una migliore confidenza nella tecnica chirurgica, un’innovazione degli impianti protesici ed infine una maggiore richiesta da parte dei pazienti stessi di partecipazione ad attività sportive. E’ necessario comunque ricordare, ancora una volta, come questo trend non sia basato su “evidenze” ma, solo, su opinioni di esperti e come pertanto non sia dimostrabile che il trend stesso sia concepito esclusivamente in funzione del migliore interesse del paziente.

E non abbiamo parlato dello sci alpino. Questo sport è al limite, tra gli sport consigliati e sconsigliati. Per il paziente protesizzato d’anca e di ginocchio, ma solo monocompartimentale, una ripresa dell’attività sportiva agonistica è tollerata, ma non consigliata. Mentre, la pratica dello sci alpino, dolce, tranquillo, senza salti o percorsi molto mossi, è consentita anche alle protesi totali di ginocchio.

Conclusioni
Possiamo concludere che, in linea generale, lo sport non è, tassativamente, precluso al soggetto portatore di protesi d’anca o di ginocchio (sia totale ma, ancor più, monocompartimentale). E’ tuttavia innegabile che una protesizzazione consenta, solamente, la pratica di alcune e ben determinate attività sportive. Per questa ragione, non solo il paziente deve, necessariamente, essere correttamente consigliato ed indirizzato, ma si rivela di ancor maggior importanza che egli agisca “cum granum salis” e tenti di riprendere l’attività sportiva, solamente, dopo aver affrontato un corretto percorso riabilitativo ed un altrettanto cauto e progressivo percorso di riavvicinamento alla pratica sportiva stessa.
Bisogna comunque precisare che le continue innovazioni in campo protesico, sia a livello dei materiali utilizzati, che delle tecniche chirurgiche adottate, stanno permettendo ad una sempre più alta percentuale di pazienti protesizzati la pratica sportiva, ampliando inoltre la gamma di attività sportive praticabili. Infine, occorre sottolineare che la letteratura riguardante la pratica sportiva, dopo intervento di protesizzazione non è esaustiva, infatti, essendo disponibili solo studi retrospettivi di livello III o IV, mancano ancora ad oggi, studi di alta qualità , con follow-up di lunghezza adeguata e basati su evidenze scientifiche.

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