Riassunto
La sostituzione articolare mini-invasiva è divenuta recentemente uno degli argomenti più dibattuti del mondo ortopedico. Bisogna però distinguere la minincisione, ovvero la “key hole surgery”, dove le componenti protesiche tradizionali vengono impiantate con un’ incisione corta, con pochi benefici ed alcuni probabili pericoli, dagli impianti piccoli, come la protesi monocompartimentale, la protesi patello-femorale e la protesi bimonocompartimentale, che sono protesi, realmente, meno invasive: la chirurgia con risparmio tessutale è la via italiana verso la vera chirurgia mininvasiva. Gli Autori, in base alle loro esperienze, procedono lungo questa via con un reale rispetto dei tessuti non soltanto tramite una piccola incisione ma anche con la salvaguardia della biomeccanica naturale dell’articolazione.

Introduzione
Negli ultimi anni si è sviluppato un grande interesse per la chirurgia ricostruttiva poco invasiva (MIS), nell’intero mondo ortopedico. Nel ginocchio si enfatizzano: minore perdita ematica, degenza veloce e minori costi. Spesso, è identificata, sia dai chirurghi che dai produttori di protesi, come una chirurgia che utilizza un’incisione più breve per posizionare una protesi totale. Noi la chiamiamo “key hole surgery”, per i nuovi potenziali rischi: mal allineamento delle componenti, avulsioni e fratture ossee, complicanze della ferita chirurgica, ritenzione posteriore del cemento. Sono state proposte nuove vie d’accesso con risparmio del tendine quadricipitale(quad-sparing): mid-vastus o sub-vastus.
Questi nuovi approcci tendono a risparmiare la pelle ed il tendine quadricipitale ma aumentano il rischio di danneggiare il muscolo vasto mediale ed i nervi. Realizzano così una contraddizione in termini biologica. Giulio Bizzozero, un istologo italiano, allievo di Golgi, nel 1930, classificò i tessuti e le cellule, in tre categorie: labili, stabili e perenni. Labili e riproducibili come l’endotelio e l’epitelio, stabili come il mesenchima (tendini e legamenti), che guarisce bene con una cicatrice, e perenni o nobili, come i nervi ed i muscoli, da non toccare mai, perchè non riproducibili.
Noi abbiamo già scritto che la chirurgia realmente mini-invasiva non dovrebbe comprendere soltanto un’incisione più breve, ma un maggiore rispetto di tutti i tessuti che permettono di preservare la cinematica articolare, definendola come chirurgia a risparmio tessutale (TSS).
Nello stesso tempo, malgrado l’entusiasmo iniziale, Autori differenti consigliano cautela riguardo a queste tecniche di mini-incisione nell’atroprotesi totale di ginocchio.
Dalury et al. hanno sottolineato come l’utilizzo della tecnica mini incisiva potrebbe produrre qualche vantaggio immediato, ma l’incisione breve potrebbe impedire la visione del chirurgo ed influenzare l’allineamento dei componenti e quindi una possibile compromissione dei risultati a lungo termine.
La protesi monocompartimentale (UKR) e la protesi patello-femorale (PFR) sono tecniche chirurgiche ben accettate nel trattamento della gonartrosi. Inoltre molti chirurghi con questa esperienza ritengono che l’utilizzo di piccoli impianti abbraccia la filosofia delle tecniche realmente meno invasive.
Ma, nel mondo, malgrado chiari vantaggi di questi “piccoli impianti”, anche in pazienti di età minore a 60 anni e non obesi, con gonartrosi monocompartimentale, alcuni Autori continuano ritenere che la tecnica dell’artroprotesi totale (TKR) sia migliore.
Gli Autori, in questo lavoro, presentano le loro esperienze, associate alle interpretazioni, riguardanti la chirurgia poco invasiva nella ricostruzione del ginocchio, attraverso un’analisi di questi piccoli
impianti e delle loro caratteristiche.

La protesi monocompartimentale del ginocchio
Le indicazioni ideali proposte da Kozinn e Scott per la protesi monocompartimentale sono state revisionate recentemente da molti autori, in base alla percentuale di migliori risultati, ottenuti da nuovi disegni, materiali e tecnica chirurgica.
Eickmann et al. in un follow-up di 411 protesi monocompartimentale mediale realizzate tra 1984 e 1998, con svariate tecniche di fissazione, tecniche di sterilizzazione di polietilene, e disegni, hanno evidenziato una percentuale di tenuta del 80% a distanza di nove anni. I fattori che inducono alla revisione includono la giovane età, polietilene inizialmente sottile, polietilene di minore resistenza, e determinati disegni.
O’Rourke et al. riportano i risultati clinici di 136 artroprotesi monocompartimentali in 103 pazienti con un follow-up di 21 anni.
Sono state revisionate 19 ginocchia: 9 per la progressione della malattia (14%), 8 per la mobilizzazione della protesi e 2 casi per il dolore, l’età media della revisione è stato di 10.2 anni. Hanno riportato, inoltre, una percentuale di revisioni, significativamente superiore, in pazienti di età minore a 65 anni, al momento dell’intervento (p = 0.005).
Recentemente, una maggiore durata, più del 90% a distanza di 10 anni, è stata evidenziata anche in soggetti di età minore a 60 anni da parte di Swienckowski et al.
Il confronto tra la protesi totale del ginocchio (TKR) e la protesi monocompartimentale è fortemente in favore della seconda. Ci consente di utilizzare piccoli impianti, brevi tempi operatori, minor degenza ospedaliera, nessuna trasfusione di sangue, minori complicanze tromboemboliche, di preservare ambedue i legamenti crociati ed eseguire minime resezioni ossee. Il mantenimento del legamento crociato e i suoi meccanocettori costituisce il cardine dei migliori risultati funzionali.
La cinematica in flessione in seguito all’impianto della protesi monocompartimentale (UKR) ha mostrato un andamento più vicino al ginocchio intatto. D’altra parte, gli studi bio-meccanici in seguito all’impianto della protesi totale di ginocchio (TKR) hanno presentato risultati ben lontani rispetto dal ginocchio normale.
Weale et al. hanno documentato un recupero funzionale superiore con notevole performance, durante la discesa delle scale, e maggiore soddisfazione dei pazienti sottoposti a UKR, rispetto a TKR.
Patil et al. in un studio sul cadavere hanno evidenziato un normale comportamento biomeccanico, in seguito all’impianto di UKR.
Pochi studi in letteratura hanno messo in confronto i risultati clinici derivanti dall’impianto di UKR rispetto al TKR.
Noi, recentemente, abbiamo pubblicato uno studio comparativo tra UKR ed il miglior modo di impiantare una totale, col computer (TKR CAS), nel trattamento della gonartrosi mediale isolata. In tale studio abbiamo utilizzato dei criteri restrittivi per la selezione ed abbinamento dei pazienti.
Questi criteri includono: indice della massa ossea, motilità pre-operatoria e il grado dell’artrosi femoro-rotulea, sempre asintomatica, che non è mai stato considerato, nei precedenti studi.
L’allineamento di tutte le protesi totali del ginocchio, computer assistite, sul piano frontale era entro 4°, rispetto all’angolo ideale di anca-ginocchio-tibiotarsica, asse meccanico, azzerando ogni influenza di mal allineamento sui risultati finali.
Sono stati utilizzati per la valutazione degli stessi, lo score del KSS e quello dedicato delle mono (GIUM).
Non si sono evidenziate differenze statisticamente significative utilizzando il KSS generale, nel periodo post operatorio, in ambedue i gruppi. Si hanno differenze tra due gruppi, analizzando i risultati funzionali del KSS e con il GIUM. Tutti i pazienti del gruppo UKR hanno raggiunto una motilità maggiore di 120° e possono percorrere un tragitto più lungo, senza dolore.
Ciò è stato ottenuto malgrado una minore accuratezza dell’allineamento dell’arto, senza computer. Oltre a risultati clinici inferiori, del gruppo delle TKR, computer assistita, i costi di tali tecniche sono stati, ovviamente, maggiori per gli impianti e la tecnologia costosa associata. Oltre al prolungato tempo operatorio, maggiore degenza ospedaliera e più numerose trasfusioni di sangue. Dai nostri studi risulta che la protesi monocompartimentale UKR costa approssimativamente 3.100 euro meno rispetto alla totale. Nello stesso tempo, le tecniche poco invasive e la chirurgia computer assistita hanno reso più semplice l’impianto della UKR.
Luring et al. riportano i dati derivanti dall’utilizzo di navigazione, non basata sui immagini, per l’artroprotesi monocompartimentale con la tecnica mini invasiva 31, comparata con le tecniche convenzionali, rilevando che la tecnica computer assistita induceva miglioramenti significativi dell’asse meccanico parimenti a miglior allineamento della componente tibiale e di quella femorale sul piano frontale (con 95% comparata con 70% dei componenti allineati entro 4° rispetto al valore ideale) con un tempo operatorio aggiuntivo,
però, di 30 minuti.
Jenny et al., nel 2005, rivedendo la propria esperienza, derivante dalla navigazione computer assistita hanno rilevato un migliore allineamento dell’arto rispetto ai risultati ottenuti dalle tecniche tradizionali.
Malgrado l’interesse suscitato anche nella mono dalla minincisione, nel 2004 Howe ha sottolineato i rischi derivanti dalla ritenzione del cemento dopo UKR, già con la tecnica tradizionale.
Berend et al. utilizzando la tecnica mini invasiva ha riportato fallimenti di circa 20,2% in seguito a follow-up medio di 38 mesi, con una certa correlazione con un indice della massa corporea > 32.
Hamilton ha rilevato che la tecnica meno invasiva si associava ad una maggiore percentuale di revisioni (11,3% contro 8,6%) e mobilizzazioni asettiche (3,7% contro 1,0%) rispetto alla tecnica standard.
Anche qui il nostro commento sulla minincisione è negativo, perchè già la mono è un impianto poco invasivo, soprattutto perché risparmia i due crociati, con un’incisione più breve della totale, non c’è bisogno c’è di stressare, ulteriormente, il concetto della lunghezza dell’approccio chirurgico.
Attualmente, sono disponibili in commercio, un certo numero di protesi a menisco fisso o mobile. Nel 2002 Emerson et al. hanno valutato, retrospettivamente, due gruppi di pazienti sottoposti all’artroprotesi monocompartimentali: 51 casi con piatto tibiale fisso e 50 con menisco mobile. Ad un follow-up medio di 6,8 e 7,7 anni, rispettivamente, non sono state identificate delle differenze statisticamente significative, nei risultati clinici, utilizzando la scala KSS. Noi, nel 2004 abbiamo pubblicato uno studio prospettico. In tale studio i risultati clinici erano sovrapponibili per tutti i parametri valutati, in ambedue i gruppi. Non si possono dimostrare vantaggi clinici, statisticamente rilevanti, tra le componenti fisse o mobili, a una distanza media di 5,7 anni. L’unica cosa da dire è che se utilizzate il menisco mobile dovete sacrificare 2 millimetri in più di osso, non poteteusare all poly, dovete trasformare il condilo femorale in modo da avere un unico raggio di curvatura e non potete usarlo nel comparto laterale, per il rischio di lussazione, dovuto al maggior roll back.

La protesi femoro-rotulea
Il trattamento chirurgico dei pazienti più giovani di cinquanta anni, affetti da artrosi isolata del comparto femoro-rotuleo è rivolto, innanzitutto, verso la salvaguardia dell’articolazione del ginocchio.
Le osteotomie per il trasferimento del carico, da laterale a mediale e da distale a prossimale, della rotula sono state descritte con risultati positivi, in questi pazienti.
I pazienti in uno stadio avanzato di osteoartrosi, interessante la troclea femorale, non sono buoni candidati per l’osteotomia. In passato sono state proposte la patellectomia e la protesi di rivestimento rotuleo, anche se con scadenti risultati a lungo termine e potenziali effetti negativi futuri, in caso di ricorso alla TKR 39 40. Nella letteratura, sono stati riportati, da vari Autori, eccellenti risultati, in seguito alla protesi totale di ginocchio, in pazienti giovani e affetti da gonartrosi isolata del comparto femoro rotuleo.
Ma, i pazienti giovani affetti da avanzato stato di artrosi femoro- rotuleo isolata, che non sono candidati all’osteotomia, alla patellectomia, alla protesi di rivestimento rotuleo, o all’artroprotesi totale di ginocchio, presentano tuttora un dilemma per i chirurghi ortopedici. L’aumento vertiginoso dell’utilizzo di UKR, ha riacceso l’interesse per la protesi femoro-rotuleo isolata.
L’artroprotesi femoro-rotulea è una alternativa attraente alla TKR con potenziali vantaggi. L’indicazione ideale è l’artrosi, realmente, isolata con una deformità in varo non superiore a 5°-6° ed una deformità in valgo di 7°-8° in accordo con Witvoet. Si possono ottenere buoni risultati in più dell’80% dei pazienti con corrette indicazioni e tecniche chirurgiche.
Attualmente molti impianti patellofemorali sono delle protesi di rivestimento e soltanto alcuni modelli prevedono una sostituzione reale. Nel 2005 gli impianti disponibili sono stati suddivisi da Witvoet in 4 tipi:
– Modelli che tentano di riprodurre un’articolazione femororotulea più vicina a quella normale. Questi impianti presentano una troclea asimmetrica e poco profonda con un bordo laterale più alto e una scanalatura che corre in basso e medialmente. La componente rotulea è cupoliforme.
– Impianti con uno scudo trocleare più profondo e simmetrico.
– Protesi trocleari con angoli più ampi.
– Impianti con un elemento modulare metallico posteriore per la rotula con inserto di polietilene rimovibile e fisso.
I risultati riportati in letteratura sono assai differenti. Una percentuale di insuccessi sono stati mostrati in seguito agli impianti con metal back. Una certa instabilità rotulea residua è, spesso, alla base di un secondo intervento di bilanciamento dell’apparato estensore. Cartier et al. nel 1990 raccomandava una simultanea protesizzazione femororotulea e riallineamento dell’apparato estensore. Inoltre, con le varie protesi compartimentali disponibili, si possono protesizzare altri comparti del ginocchio, quando si ha una progressione della malattia. Goodfellow et al. suggerisce l’esistenza di una relazione tra le alterazioni osteoaricolari della faccetta mediale femoro-rotulea e l’artrosi tibio-femorale mediale.
Allo stato attuale bisogna porre attenzione ad impianti in cui, in caso di insuccesso, la componente rotulea sia compatibile con la totale.
Lubinus e Blazina et al. hanno rilevato risultati scadenti in seguito all’utilizzo di disegni cosiddetti off-the-shef. Board et al. nel 2004, hanno presentato risultati eccellenti e buoni, soltanto nel 53% dei casi, su 17 pazienti alla distanza di 1,5 anni. Nel 2003 uno studio multicentrico presentato alla French Society of Orthopaedic Surgery (SOFCOT) riportava risultati buoni nel 69% dei casi con differenti impianti. Con una percentuale di revisioni con artroprotesi totale del 20,8% dei casi.

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Fig 1A. Preoperat. radiographs of a patient undergoing to a bi-UKR.

Ackroyd et al. hanno presentato uno studio a distanza tra 2 e 5 anni, che dimostra risultati buoni e molto buoni nel 90% dei casi e un ricorso alla revisione con artroprotesi totale nel 6% dei casi.
Merchant et al. Riportano, recentemente, risultati favorevoli a breve distanza di tempo con l’utilizzo di protesi femoro-rotulei modulari. Quattordici su quindici presentavano eccellenti risultati da 2,25 a 5,5 anni.
Nel 2006 Sisto et al. riportano risultati molto promettenti con l’utilizzo di impianti femoro rotulei personalizzati a distanza media di 73 mesi. Hanno ottenuto risultati eccellenti e buoni, senza ricorso alla revisione, in 25 casi con un importante miglioramento dei risultati se confrontata con impianti femoro-rotulei tradizionali.
Nella letteratura ci sono dati riguardanti il trattamento degli insuccessi dell’artroprotesi femoro-rotulea. Sisto et al. Riportano, nel 1997, buoni risultati in seguito al trattamento con l’artroprotesi totale.
Attualmente sono disponibili sistemi di allineamento computer assistita anche per questi impianti per poter indirizzare sia l’allineamento dell’impianto che il movimento rotuleo in tutti i gradi di articolazione, aiutando il chirurgo e guidando il rilascio dei tessuti molli onde migliorare la motilità ed il percorso della danza rotulea.

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L’artroprotesi bimonocompartimentale di ginocchio

La conservazione dei due legamenti crociati nell’artroprotesi totale di ginocchio è stata presa in considerazione già dai primi impianti non a cerniera sin dalla fine degli anni 60. In uno studio di analisi del passo, effettuato da Andriacchi et al., la flessione del ginocchio risultava normale nei casi di artroprotesi con risparmio di ambedue i legamenti crociati.
Ugualmente, Stiehl et al. hanno mostrato che la ritenzione dei due legamenti crociati in TKR, solitamente, presenta un roll-back posteriore del femore fisiologico, durante la flessione massima del ginocchio, con una limitata translazione antero-posteriore e mantenendosi, posteriormente alla linea sagittale, in linea con la cinematica normale, in tutte le posizioni.
Malgrado tutti gli studi biomeccanici, i primi risultati, riportati nella letteratura, con i primi modelli, erano quasi sempre scarsi, presentando maggiori percentuali di insuccessi rispetto agli impianti tradizionali. Lewallen et al. ha riportato in uno studio con follow-up di 10 anni con TKR policentrico soltanto 66% di sopravvivenza.
Recentemente, sono stati introdotti nuovi modelli associati a diverse tecniche chirurgiche. Cloutier et al. nel 1991 presenta una percentuale di successo del 96% con un follow-up che va da nove ad undici anni, con impianti di risparmio bicrociato.
Certo è che, comunque, oggi, l’artrosi femoro-tibiale mediale e/o laterale sono, tradizionalmente, considerate come una indicazione ideale per l’artroprotesi totale, anche se TKR non è una soluzione perfetta e non riproduce un ginocchio normale, dal punto di vista biomeccanico.
Alcuni chirurghi, nel mondo, hanno utilizzato impianti meno invasivi, rispetto alle protesi totali con risparmio dei due crociati.
Già da molti anni, tramite protesizzazione monocompartimentali rivolte ad ambedue i compartimenti femoro-tibiali simultaneamente, presentano esperienze positive, soprattutto nell’artrosi post traumatica del giovane.
I benefici di questa tecnica, comparata alla TKR, includono un maggiore risparmio tessutale (osseo), minor danno chirurgico e una revisione più facile. In aggiunta, uno studio recente dimostra un comportamento biomeccanico delle protesi BI UKR più vicino al ginocchio normale che non le protesi TKR.
Fuchs et al. hanno evidenziato che la preservazione dei due crociati raggiunge risultati funzionali superiori alla TKR, senza nessuna progressione dell’osteoartrosi.
Le aspettative attuali dei pazienti sottoposti all’artroprotesi del ginocchio, comprendono un ginocchio che rassomigli ad un ginocchio normale e che possa permettere di condurre una vita attiva. Considerando la maggiore somiglianza del comportamento biomeccanico delle protesi BI-UKR con il ginocchio normale, essa può meglio rispondere alle esigenze. Malgrado questi vantaggi potenziali non sono stati, tuttora, riportati, in letteratura, dati clinici riguardanti la protesi bi-monocompartimentale.
Dal 1999, abbiamo cominciato ad impiantare protesi bi-monocompartimentali del ginocchio in casi ben selezionati (meno del 5% di tutte le artroprotesi eseguiti all’anno). La nostra tecnica prevede una incisione cutanea mediana di circa 12-13 cm ed unica artrotomia antero-mediale, pararotulea, associata alla lateralizzazione della rotula, senza eversione. In tutti i casi abbiamo impiantato, per primo, la protesi nel comparto più danneggiato, responsabile della deformazione artrosica.
L’ammontare della resezione ossea veniva determinato, in fase pre operatoria, per ottenere il miglior allineamento dell’asse meccanico dell’arto inferiore.
Abbiamo ideato una regola basata sull’entità della deformità assiale e lo spessore delle componenti protesiche. La resezione ossea è data dalla differenza tra lo spessore della protesi e l’angolo di deviazione assiale.
Per esempio se un paziente presenta una deformità in varo di 8° e lo spessore della protesi è di 11 mm, l’osteotomia mediale minima della tibia dovrebbe essere pari a 3 mm.
Quindi, una volta riallineato l’arto, utilizzando questo calcolo, l’ammontare del taglio osseo nell’altro comparto, dovrà corrispondere allo spessore dell’impianto (11 mm).
Nel 2006, abbiamo pubblicato uno studio retrospettivo di 23 pazienti sottoposti alla protesi bi -monocompartimentali, con un follow-up medio di 57,8 mesi.
I pazienti sono stati valutati pre operatoriamente sia con indice dell’osteoartrosi di WOMAC che con la scala KSS. Il punteggio medio del WOMAC per il dolore era di 1,9, di 0,6 per la rigidità e di 4,8 per la funzionalità. Sono stati rilevati punteggi medi di KSS uguale a 84,6, ed un punteggio di funzionalità pari a 86,3, mentre il punteggio medio, del GIUM score, dedicato per la mono, era di 78,1, con nessun risultato anormale.
Tutti i pazienti erano soddisfatti ed esprimevano il desiderio di sottoporsi, nuovamente, allo stesso intervento, qualora ce ne fosse bisogno, per l’altra arto. Non sono state necessarie revisioni, e le complicanze si sono rivelate sovrapponibili a quelle di un intervento di mono.
Abbiamo riscontrato in tre casi (12,5%) una frattura intra-operatoria delle spine tibiali, probabilmente dovuta all’eccessiva tensione del legamento crociato anteriore durante impianto della protesi. Tutte le fratture sono stati trattati con la fissazione interna. Tali fratture non hanno influenzato, negativamente, i risultati finali. Per ovviare a queste complicanze sono state introdotte delle tecniche più precise di assistenza computerizzata per le protesi BI-UKR già dal 2003, per ottenere un buon bilanciamento dell’impianto sia in estensione che in flessione, senza provocare tensioni a carico dell’inserzione tibiale del ACL.

L’artroprotesi mono compartimentale + femoro-rotulea

L’associazione tra impianti monocompartimentali e femoro-rotulei è uno dei argomenti più discussi del momento. Lasciando intatto il legamento ACL, procedendo alla simultanea sostituzione femoro-rotuleo e di uno dei comparti femoro-tibiali, potrebbe rappresentare una possibile attrattiva per un chirurgo del ginocchio moderno.

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Fig 3A-B Preoperat. radiographs of a patient undergoing to a PFR+UKR.

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Obbiettivo di tale associazione è di estendere le indicazioni della mono per un ginocchio con un ACL intatto, allo scopo di preservare la biomeccanica normale. Non sono disponibili in letteratura dati riguardanti questa tecnica, anche se autori differenti la utilizzano La chirurgia con risparmio tessutale nella ricostruzione del ginocchio già da molti anni. La nostra esperienza è limitata a 16 casi (12 casi con artrosi antero-mediale e 4 casi con artrosi antero-laterale).
Negli ultimi due anni, abbiamo utilizzato la tecnica computer assistita, per meglio impiantare le componenti proteiche, correggere il maltracking rotuleo e valutare l’opportunità dei releases.
Nel 2007 è stato proposto, specificamente, un modello rivoluzionario di protesi bicompartimentale. Un unico dispositivo di protesizzazione femoro-rotuleo e del comparto mediale, mentre lascia intatto il comparto laterale ed il pivot centrale. Non sono ancora disponibili impianti per l’artrosi antero-laterale. In aggiunta della conservazione ossea si ha la preservazione dei legamenti crociati che conducono ad una migliore funzionalità articolare.
Il trattamento specifico dei comparti interessati dalla patologia, senza eccessiva perdita di osso e con i legamenti crociati in situ, potrebbe costituire un’evoluzione protesica tale da consentire una ripresa veloce della vita di relazione, una maggior stabilità ed una sintomatologia dolorosa minore. Nella letteratura è riportato soltanto uno studio pilota di 95 casi con un breve follow-up di 33 mesi. Gli autori riportano un alto grado di soddisfazione senza nessuna revisione.

Conclusione

L’aumento del benessere ha portato ad una maggior richiesta di medicalità e più precoce, anche nell’artrosi. Inoltre, gli esiti della traumatologia sportiva hanno imposto nuovi concetti di ricostruzione protesica del ginocchio. Giovani, attivi, vogliono tornare a fare sport, da qui un maggiore e crescente interesse per le alternative della chirurgia tradizionale, quali la protesizzazione compartimentale o bicompartimentale. Sembra che il nuovo must sia la salvaguardia del LCA, e noi siamo i più fedeli paladini.
Il ruolo delle tecniche meno invasive, nel trattamento della gonartrosi, continua ad evolvere verso concetti di “chirurgia di risparmio tessutale”. L’entusiasmo iniziale verso la chirurgia con minincisione e protesi totale, è stato mitigato dall’assenza di vantaggi permanenti, associato a nuove complicanze. Impianti piccoli, la conservazione della biomeccanica articolare, la più veloce ripresa funzionale, le minori complicanze, la più facile revisione, costituiscono le fondamenta di un ragionamento nuovo nella protesizzazione del ginocchio.
Inoltre, noi richiamiamo, costantemente, il concetto di “trattamento personalizzato”.Oggi, in commercio esistono diversi modelli protesici, a risparmio o non dei crociati e dei comparti. In accordo con la severità delle patologie, delle diverse indicazioni e delle esigenze di ciascun paziente, è assurdo impiantare la stessa protesi totale a tutti, magari postero stabilizzata o hinge.

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