Introduzione
In questi ultimi anni, si è assistito ad una riscoperta della protesi di ginocchio monocompartimentale (UKR). Anche negli USA si ha una nuova visione della protesizzazione monocompartimentale, grazie agli articoli di Andriacchi, Keblish, e Scott che hanno permesso di riconsiderare il problema dopo i primi report negativi. Sempre più spesso la protesi monocompartimentale è abbinata a nuovi recenti concetti come Tissue Sparing Surgery con strumentari ricercati, magari computer assistiti e con ricoveri addirittura in “one day surgery”.
Nei confronti della protesi totale (TKR) la protesi mono offre diversi vantaggi che vanno oltre all’utilizzo di impianti “più piccoli”. Minore incidenza di rigidità, tempi chirurgici più ridotti, la conservazione di entrambi i crociati ed il risparmio del bone stock rappresentano potenziali vantaggi “rivoluzionari” rispetto alla protesi totale.
Il risparmio del crociato anteriore da solo è in grado infatti di offrire risultati funzionali superiori con una biomeccanica articolare assai simile ad un ginocchio normale come dimostrato da numerosi studi. Considerando inoltre un lift off minore del comparto laterale, rispetto ad una protesi totale in grado di consentire l’utilizzo di componenti tibiali allpoly con riduzione dello stress tra le superfici protesiosso.
Le casistiche, riportate in letteratura, con queste indicazioni, sono molto incoraggianti. In letteratura sono riportate curve di sopravvivenza superiori al 90% con follow-up ormai di lungo termine sovrapponibili a quelle delle totali. Ciò è valido sia per impianti mediale che anche per i comparti laterali meno frequenti e con meno “reports” in letteratura fino ad alcuni anni fa.
Nel 2009 Newman et al. hanno riportato uno studio prospettico randomizzato di 102 ginocchia dove sono state impiantate o protesi totali (Kinematic) o protesi monocompartimentali (St George Sledge) dimostrando gli stessi risultati precoci migliori per le protesi mono anche dopo 15 anni.
Rimangono comunque comuni le cause di fallimento per errori di tecnica chirurgica: imperizia, scorretta correzione delle deformità assiali, cattivo allineamento delle componenti protesiche, errori nella cementazione, utilizzo di polietilene inferiore ai 6 mm di spessore.
Per tutte queste ragioni, la curva di apprendimento, rispetto ad altre metodiche, risulta più lunga e spesso scoraggia il chirurgo.
Mentre in letteratura è possibile trovare un ampio numero di pubblicazioni a riguardo dei primi impianti, molto minori sono i lavori riguardo le revisioni delle protesi monocompartimentali spesso con opinioni discordanti riguardo alla complessità ed alle possibili soluzioni in questo tipo di chirurgia di revisione. Parte degli autori sottolineano come tale chirurgia possa portare a buoni risultati se utilizzate protesi totali spesso con ausilio di augmentation, wedges e stems quantificata da Dudley et al. nel 2008 nella sua esperienza personale intorno ad una percentuale del 47%. Recentemente Saragaglia et al. ha riportato una serie di 33 fallimenti di UKR , dove in 12 casi è stato necessario l’utilizzo di “wedges” per colmare un difetto tibiale, di allograft (condilo femorale da banca) in 7 casi, e in un caso di entrambi.
Altri Autori tuttavia indicano la revisione della protesi monocompartimentale come “high demanding” con risultati clinici inferiori alle protesi totali di primo impianto ed in alcuni casi con necessità di protesi da revisione vincolate o semivincolate con una percentuale anche superiore al 20%.
Tuttavia a tutt’oggi in generale la revisione delle protesi di ginocchio rappresenta una procedura impegnativa a causa delle simultanee difficoltà da affrontare, quali la perdita di tessuto osseo, il bilanciamento legamentoso ed il ripristino della normale linea articolare.
Nonostante i pochi dati in letteratura, la chirurgia computer assistita teoricamente può offrire numerosi vantaggi nell’affrontare questi casi complessi. La chirurgia computer assistita infatti è stata inizialmente sviluppata per aiutare il chirurgo nelle procedure ricostruttive, nel perfezionare l’allineamento ed i risultati dell’impianto ed in letteratura differenti autori hanno già dimostrato, confrontandola con altri sistemi a disposizione, la sua efficacia nella chirurgia tradizionale di protesizzazione di ginocchio.
Un numero esiguo di studi ha inoltre analizzato i risultati del suo impiego nella revisione del fallimento settico delle protesi totali di ginocchio, mentre sono quasi assenti reports sul utilizzo della navigazione nella revisione delle protesi mono compartimentali.
Perlick et al. nel 2005 ha riportato che l’utilizzo della navigazione nella revisione delle TKR possa portare ad ottenere un allineamento degli arti migliore rispetto alle tecniche convenzionali (26). Nel 2008 Massin et al. ha sottolineato come nella revisione della TKR la navigazione è molto più affidabile rispetto alle tecniche tradizionali sia nella ricostruzione delle estremità ossee sia nella ripristino dell’articolarita. Considerata l’assenza assoluta di altre pubblicazioni analoghe in letteratura gli Autori fanno una rassegna delle loro esperienze nell’uso della navigazione per la revisione delle UKR. Viene ipotizzato che l’uso del computer aiuti nel preservare il bone stock e i tessuti molli con una chirurgia di reale risparmio tissutale con impianti meno invasivi e costi ridotti.

Materiali e metodi

Dal 1999 sono state impiantate 566 protesi di ginocchio computer assistite. Nella casistica sono stati inclusi 42 casi di revisioni di mobilizzazioni asettiche di UKR, tutte mediali.
L’età media è di 73,2 anni, con una media di 5.1 anni dall’impianto della UKR, 23 sono maschi e 19 femmine. Le cause del fallimento protesico sono stati: indicazioni errate, cedimento dell’impianto, tecniche chirurgiche non corrette, impianti inesplicabilmente dolorosi.
In tutti i casi è stato utilizzato il sistema di navigazione computer assistito (Vector Vision, BrianLAB, Redwood City, Calif, USA ed Orthopilot, Aesculap B. Braun, Tuttlingen, Germania) nelle loro versioni successive per guidare i tagli ossei, il bilanciamento dei tessuti molli e l’allineamento dell’arto. Durante l’intervento la perdita di tessuto osseo è stata valutata in accordo alla classificazione di Engh. Nel postoperatorio ogni caso è stato valutato a seconda del tipo di protesi utilizzata (mono, bi-mono, totale Cr, PS, Constrained), stems augmentations, il periodo di degenza e la necessità di trasfusioni. Ad un follow-up medio di 13.1 mesi tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando sia il GIUM (score italiano per la mono) sia il Knee Society Score, nonché l’allineamento degli arti e la posizione degli impianti.
Successivamente gli autori hanno appaiato, singolarmente 16 di queste revisioni eseguite con l’ausilio della navigazione (gruppo A) a 16 revisioni di protesi monocompartimentali eseguite nel nostro istituto con tecnica chirurgica tradizionale (gruppo B). I criteri di “appaiamento” sono stati: diagnosi e grado di perdita ossea.
Scopo dello studio è stato quello di evidenziare ogni differenza significante negli impianti utilizzati, del tempo chirurgico, dell’allineamento degli arti, ripristino della “joint line”, e della degenza.
I costi sono stati infine anch’essi analizzati considerando valori medi di degenza giornaliera e di trasfusione analoghi per entrambi i gruppi: è stato inoltre considerato il costo medio per ogni singolo impianto in base alla media dei prezzi forniti dalle 2 principali aziende fornitrici del nostro ospedale considerando costo specifico per impianto utilizzato per la revisione incluso l’uso di stem/offset/augmentation).
Inoltre nel gruppo computer assistito è stato considerato un aumento ulteriore di costi proceduraspecifica in base a quanto suggerito dalla letteratura considerando garanzia e mantenimento del navigatore, tempi chirurgici più lunghi ed l’utilizzo di ulteriore materiale come le sfere per i trasmettitori (+336 euro ad impianto).

Risultati

La Knee Society e la GIUM rispettivamente hanno dimostrato un punteggio in miglioramento di 88 (gruppo A) e di 86.6 (gruppo B) senza differenze statisticamente significative così come per il punteggio correlato alla funzionalità (gruppo A: 84.8, gruppo B: 83.4).
Nella valutazione radiologica nel gruppo computer assistito non sono stati identificati outliers, intendendo mal allineamenti di oltre 4° rispetto ad un ideale allineamento dell’asse meccanico.
Il ripristino della joint-line è stato valutato rispetto al lato contro laterale seguendo quanto suggerito da Feggie et al. nel 1986. Abbiamo così registrato risultati statisticamente migliori nel gruppo computer assistito con una joint-line significativamente più simile al ginocchio contro laterale. In entrambi i gruppi all’ultimo controllo tutti i pazienti si riferivano soddisfatti tranne solo un paziente del gruppo convenzionale che si definiva solo parzialmente soddisfatto per l’inspiegabile presenza di dolore localizzato al comparto tibiale mediale al carico già presente prima della revisione della protesi monocompartimentale.

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Figura 1 Mobilizzazione di una protesi mono compartimentale con piatto all poly.

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Figura 2 Revisione con protesi totale computer assistita con rottura a livello tibiale di un filo di K di fissaggio del tacker tibiale.

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Figura 3a,b Mobilizzazione di un piatto tibiale con affossamento della componente e perdita di bone stock.

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Figura 4a,b Revisione con ptotesi totale utilizzando wedge + stem.

Non sono state segnalate sequaele dovute alla tecnica computer assistita. Per quanto, in un caso di inserzione di una fiches di un tracker tibiale troppo vicina al piatto tibiale abbiamo avuto l’urto del fittone tibiale sulla fiches con una sua susseguente piegamento senza tuttavia problemi alla rimozione della fiches ed in un altro caso la rottura parziale di un filo di K nella tibia senza anch’esso influenzare in alcun modo l’outcome finale (Figg. 1a-1b, 2a-2b).
Nel gruppo computer assistito, in 3 casi gli impianti sono stati revisionati ancora con UKR, un caso con una Bi-UKR, dove la navigazione ci ha consentito di ridurre al minimo il livello del taglio osseo, conoscere gli spazi articolari per gli slopes, per il bilancio legamentoso e per l’allineamento dell’arto. In 6 casi l’impianto perso è stato sostituito con una TKR a risparmio del LCP e in 11 casi con una TKR postero stabilizzata. In 4 casi sono stati utilizzati steli più lunghi, quando abbiamo avuto necessità di inserire un “augmentation” sul versante tibiale (oltre i 5 mm di gap). Non sono stati usati impianti vincolati, CCK o stems nella componente femorale. Il tempo chirurgico medio è stato di 102.1 minuti, la degenza ospedaliera di 7.2 giorni, e la media delle trasfusioni per ogni paziente di 0.6 unità.
Nel gruppo convenzionale, è stata osservata una differente distribuzione degli impianti: una sola TKR CR, 8 postero stabilizzate, e 7 CCK con utilizzo più frequente di stems/offsets/augmentations. Inoltre, anche senza una differenza statisticamente significativa nell’asse meccanico il numero di outliers è risultato significativamente più alto nel gruppo convenzionale. Non ci sono differenze di durata dell’intervento e degenza tra i due gruppi sia pure con una degenza più breve e un tempo chirurgico più lungo nel gruppo computer assistito. Tuttavia abbiamo registrato una significativa differenza per il numero di trasfusioni di sangue per paziente con una percentuale più alta (1.3 unità/paziente) nel gruppo convenzionale. Infine l’analisi complessiva dei costi medi per singola procedure hanno infine evidenziato un risparmio di 290 euro per caso nel gruppo computer assistito.

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Figura 5a,b Fallimento per sovraccarico del comparto contro laterale e revisione con protesi bimono.

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Figura 6 Screenshot durante al navigazione con i riferimenti per il ripristino di una corretta joint line.

Conclusioni
In letteratura sono presenti pochi lavori riguardanti la revisione della protesi monocompartimentale ed quasi del tutto assenti quelli con tecnica computer assistita.
Nell’ambito della tecnica tradizionale nel 2007 Saldanha et al. hanno segnalato una percentuale del 22% di impianti vincolati o semivincolati per le revisioni di fallimenti di UKR, correlandola ad una procedura molto più impegnativa. Nel 2008 Sargaglia riporta una percentuale di circa 60% di utilizzo di wedges metallici e/o allograft per riempire il difetto osseo residuo dopo la rimozione di un impianto di protesi monocompartimentale. In generale Porteous et al. hanno individuato come il ripristino di una “joint line” corretta come chiave di successo della chirurgia di revisione del ginocchio raccomandando anch’essi l’utilizzo di augmentations sul femore in gran parte dei casi .
Attraverso questo studio gli Autori hanno voluto dimostrare che l’utilizzo della navigazione anche durante la revisione di UKR possa fare ottenere un sia un migliore posizionamento delle protesi sia un migliore repristino della “joint line”. Ciò è possibile anche con l’uso ridotto di impianti meno invasivi non vincolati e più ridotte perdite ematiche.
In accordo con la letteratura questi risultati sottolineano come la chirurgia computer assistita possa aiutare il chirurgo particolarmente in casi complessi come nella chirurgia da revisione. Ciò consente di realizzare una reale chirurgia di risparmio tissutale, ottenendo un allineamento dell’impianto sovrapponibile ad un primo impianto. Inoltre i minori costi medi persingola procedura evidenziati rendono, in base dell’esperienza degli Autori, ulteriormente consigliato l’utilizzo di una tecnica computer assistita nella revisione della protesi monocompartimentale di ginocchio.

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