Introduzione
Le accuse più frequenti, rivolte ai chirurghi del ginocchio, appassionati della Mono, sono quelle di ampliare le indicazioni e di ottenere risultati molto positivi, ma non riproducibili dai chirurghi, cosiddetti “tradizionali”. E’ vero, Ci sono chirurghi che esagerano nelle scelte e, in letteratura, le casistiche, con i migliori risultati, sono dei designers delle protesi. Bene, io credo che tutti i chirurghi possono ottenere ottimi risultati, rispettando le indicazioni corrette e seguendo alcune regole di base della tecnica chirurgica, magari utilizzando il computer.
Io non sono un chirurgo, esclusivamente del ginocchio, e questa chirurgia non è neppure il mio DRG più frequente. Però, utilizzo la mono dal 1988, con una serie di oltre 1400 pazienti (9). Ho impiantato quasi tutti i modelli presenti sul mercato. Cercando di carpire, da ognuno, i segreti dei miei risultati, molto buoni (la grande maggioranza) e di capire gli errori di quelli veramente pessimi (pochi, peraltro).
Mi sono occupato di chirurgia computer assistita dal 1999, ed ho sviluppato un software per rendere più semplice e riproducibile la procedura chirurgica (BLU – IGS Orthokey Italia, Firenze).
Molte delle cose che dirò sono ancora oggetto di discussione, animata, tra di noi appassionati. Non c’è pieno accordo su tutte le regole, ma speriamo che il lettore, con questo volume, possa farsi una sua convinzione ed agire di conseguenza.

PRINCIPI DELLA MONO
1) Selezione dei pazienti
2) Disegno della protesi
3) Tecnica d’impianto

1) Selezione dei pazienti:
Stiamo parlando di pazienti con artrosi compartimentale mediale o laterale. Tutti con una deformazione, più o meno accentuata, in varo od in valgo. Spesso, frutto del morfotipo costituzionale, oppure di eventi traumatici che hanno prodotto un’usura della cartilagine articolare, con conseguente deviazione dell’asse meccanico per riduzione dello spazio articolare di un compartimento.
La prima regola da seguire è quella di visitare il paziente e capire se il suo problema è compartimentale o diffuso a tutto il ginocchio. Per questo noi usiamo il “finger test”: chiedere al paziente di mostrare, con un dito, dove si trova il dolore. Se indicherà un solo comparto e questo corrisponde al quadro patologico ed all’esame clinico, verosimilmente, il problema sarà lì. Lo scopo principale della protesi è quello di togliere il dolore. Se, poi, otterremo una migliore funzione articolare ed una correzione, perché no, anche estetica, dell’arto inferiore, tanto meglio.
Ma ricordate: mai operare un paziente che non ha dolore!

2) Disegno della protesi
Per inserire una protesi, occorre creare uno spazio articolare. Occorre conoscere lo spessore della protesi ed il modello. Infatti, mentre per il posizionamento della componente tibiale, la procedura è quasi sempre la stessa, con un taglio osseo, più o meno abbondante. Per il femore, esistono due tipi di protesi, una di superficie, che prevede l’asportazione della cartilagine articolare residua ed una minima parte di osso subcondrale. L’altra, prevede tagli ossei, in proporzione allo spessore della componente femorale. Si rimuove tanto osso quanto è lo spessore della protesi. Questo è importante nella determinazione del taglio tibiale. Perché con il resurfacing potete tenere conto dello spessore della componente femorale, per esempio: spessore di 4,5 mm; rimuovete 2 mm di cartilagine ed osso, vi rimangono 2,5 mm di sporgenza dal femore, così potete tagliare 2 mm in meno nella tibia. Con l’altra, questo non è possibile. Pertanto, nelle gravi deviazioni assiali, occorre conoscere lo spessore massimo (min:7 mm – max: 11 mm) della componente tibiale, perché potrebbe non essere sufficiente acorreggere la deformazione artrosica. Un esempio: ginocchio varo di 15°, spessore massimo della componente tibiale di 11 mm, se utilizzate una protesi con i tagli femorali, anche se non tagliate nulla sulla tibia, avrete un residuo in varo di 4° (15° – 11mm = 4°), a meno che non potete distalizzare i tagli femorali, ma questo è possibile solo con alcuni modelli protesici (

3) Tecnica d’impianto(5 steps):
a) Correzione della deformità (planning)
b) Minima resezione ossea
c) Bilancio legamentoso
d) Taglio tibiale
e) Taglio femorale

a) Bene, può darsi che un residuo di deformità sia accettabile, ma qui entriamo nella grande discussione della correzione dell’asse meccanico patologico.
Un fatto indubbio è che lo spessore della protesi modifica l’asse del ginocchio, in base allo spazio articolare che avete creato. Se è stretto, anche lo spessore minimo della protesi entrerà a fatica ed ipercorreggerà l’asse. Se è abbondante, lo deciderà lo spessore della componente tibiale che sceglierete.

b) Una regola semplice che abbiamo messo a punto è quella del minimo taglio osseo tibiale, perché è importante tagliare il meno possibile della tibia, per avere un buon appoggio ed in previsione di una revisione.
La regola recita così: lo spessore minimo della protesi – la deformità angolare artrosica = minimo taglio osseo.
Facciamo un esempio pratico: ginocchio varo di 8°, protesi resurfacing con 4,5 mm di spessore femorale e 7 mm di spessore minimo tibiale (totale 11,5). Allora: 11,5 – 8 = 3,5 mm da rimuovere. Con il resurfacing potete agire anche sul femore. Se rimuovete 2 mm dal femore, avrete 2,5 mm di sporgenza, potete tagliare solo 1 mm di tibia (3,5 – 2,5 = 1 mm), per avere lo spazio articolare minimo, tale da portare l’asse a 0°. Se volete ipocorreggere, potete aumentare la rimozione dell’osso femorale o aumentare il taglio tibiale.
Se utilizzate una protesi con i tagli femorali, dovete non considerare la componente femorale, perché dovrete rimuovere tutti i millimetri del femore (tanto togli – tanto metti). Vi resterà solo lo spessore della componente tibiale: 7mm. È evidente che dovrete aumentare lo spessore tibiale, perché: 7 – 8 = -1. Siccome non potete non tagliare, se tagliate anche solo 1 mm, lo spazio diventa di 9 mm, così potete impiantare uno spessore tibiale di 9 (9 – 8 = 1mm). Qui, se volete ipocorreggere, basta che manteniate lo spessore tibiale minimo ed avrete un varo di 2 mm (9mm – 7mm = 2°).
La navigazione è un utile strumento per conoscere i valori esatti di questa procedura
Sembra complicato, ma è solo questione di abitudine mentale.
Altra cosa importante da dire è che, a volte, i dati non corrispondono. Vuoi per una radiografia errata in ortostasi, da dove ricaviamo il valore della deformità, vuoi per un errore nei tagli ossei, a volte, ci troviamo in difficoltà nell’introduzione della protesi. L’esperienza e, per chi l’utilizza, il computer ci guideranno, sul campo operatorio nella scelta alternativa migliore, dei tagli ossei.

Ma perché qualcuno vuole ipocorreggere? E di quanto? Perché quando si pratica un’osteotomia correttiva tibiale, per un varo, si consiglia di ipercorreggere, di pochi gradi e, con la mono, il contrario? Sono domande, ancora, senza una risposta certa.
La nostra esperienza, con un follow up a lungo termine, ci porta a dire che vanno meglio le protesi impiantate con un asse meccanico vicino allo 0°. Infatti, le protesi, dopo 15 anni, falliscono, quasi sempre, per un collasso dell’osso tibiale sotto la protesi, più raramente per la progressione dell’artrosi negli altri comparti. È evidente che più mantenete il carico sul comparto protesizzato, più l’osso soffre. Più trasferite il carico, nell’altro comparto, e liberate quello patologico, anche dallo stress legamentoso, più tutta l’articolazione lavora meglio. La
regola di mantenere il morfotipo costituzionale, può essere pericolosa. Proprio la deformità congenita potrebbe essere la causa della patologia artrosica. Per dirimere la questione se il sovraccarico del comparto sia patologico o meno, è utile l’esame del ginocchio controlaterale, la storia clinica, lo studio della postura e della deambulazione con esame baropodometrico e gait analisys.

In sala operatoria
Paziente in decubito supino, arto flesso a 90°, laccio emostatico alla coscia, insufflato con arto a 90° per evitare la tensione dell’apparato estensore, quando si flette il ginocchio. Supporto al piede per tenerlo fermo, supporto laterale alla coscia, per tenerlo centrale, possibilità di movimento di flesso-estensione e intra ed extrarotazione .
Per il varo: incisione cutanea e capsulare inferiore ai 10 cm antero-mediale, dal polo superiore della rotula a 2cm sotto la rima tibiale, vicino alla tuberosità tibiale. Per il valgo: incisione cutanea mediana, dal polo superiore della TTA al polo superiore della rotula. Artrotomia laterale, possibilità di allungamento dell’artrotomia, per entrambi i comparti, nel tendine quadricipitale, sfruttando l’effetto “finestra mobile cutanea”.
Ricordate che la mininvasività non è la cicatrice più corta, ma il salvataggio delle strutture nobili sotto la cute, fondamentali per la funzione articolare . L’estetica della cicatrice dipende dalla sutura!

Per chi usa il computer:
le viti od i pins, per i rigid bodies dei leds, vanno impiantati fuori dall’incisione chirurgica, nel femore e nella tibia.
Registrazione dei centri di rotazione dell’anca, della caviglia e del ginocchio.
Acquisizione dei punti anatomici della tuberosità tibiale, del piatto tibiale, del femore, dello slope tibiale.
Verifica della deformità assiale e della corregibilità dell’asse.
Per tutti:

c) bilancio legamentoso:
Eventuale minirelease legamentoso fino al raggiungimento della correzione assiale. Nelle deformità sopra i 10°, il release serve anche per liberare il comparto in overstress da tensione legamentosa.

d) taglio tibiale: noi consigliamo il taglio frontale perpendicolare all’asse meccanico tibiale. Se l’epifisi prossimale tibiale è deformata in varo più di 5°, consigliamo l’osteotomia valgizzante di addizione + la mono. Quanto tagliare? Seguire, approssimativamente, la regola del minimo taglio osseo, pronti a re-cuttare, qualora ce ne fosse bisogno.
Come tagliare?
Nel varo: il taglio verticale, con la lama coltellare vicino al ACL, parallelo al condilo femorale. Quello orizzontale, perpendicolare all’asse meccanico.
Nel valgo: quello verticale, obliquo medialmente, davanti al ACL, all’indietro, appoggiando la lama al condilo posteriore, con un angolo, aperto anteriormente, tra la lama ed il condilo femorale anteriore. Questo per evitare l’impingment tra componente protesica femorale e la spina tibiale anteriore, in estensione, per lo screw home mechanism che extraruota la tibia. Il taglio orizzontale, con sega oscillante, perpendicolare all’asse .
E lo slope? Conservando i due legamenti, lo spazio articolare cambia tra la flessione e l’estensione. Di solito si riduce in flessione. Il nostro obiettivo è quello di ottenere sempre lo stesso spazio nel gioco della flesso-estensione. Questo si può ottenere agendo sullo slope, oppure sui tagli del condilo femorale, distale e posteriore.
I due comparti sono anatomicamente diversi e si muovono in modo differente.
Il mediale ha un piatto tibiale concavo con un certo grado di slope per permettere il rotolamento del condilo femorale, in flessione, che ha un raggio di curvatura più ampio, posteriormente. Tutto compensato dal menisco che stabilizza e bilancia il comparto in flessione.
Il laterale ha il piatto convesso, per permettere il maggior roll back femorale, rispetto al mediale. Anche qui il menisco ha una funzione fondamentale di stabilizzazione e contenimento dell’escursione posteriore del condilo in flessione.
Togliendo i menischi, dobbiamo pensare a ridurre la caduta del femore, posteriormente, nella flessione. Ma non possiamo annullare lo slope, altrimenti si verifica uno stress in flessione con un carico sul bordo posteriore della protesi che tende a sollevarla anteriormente (tilt anteriore). In più, la patologia artrosica porta ad un’usura del condilo femorale, più distale che posteriore, aumentando i problemi di spazio articolare, sempre più ampio in estensione. Bisogna arrivare ad un compromesso.
Nel comparto mediale: conosciuto lo slope naturale, per mezzo della radiografia in laterale o con la navigazione, si procede a resecare la tibia con un grado di inclinazione posteriore da 0 a 7°, proporzionale a quella naturale. A questo punto si controlla lo spazio articolare, in flessione ed in estensione, con uno spessore graduato oppure con i distrattori del computer. Uno spessore, dello stesso calibro, deve entrare ed uscire dall’articolazione, in flessione ed in estensione, senza difficoltà eccessiva, altrimenti ci troviamo di fronte ad uno spazio ristretto, di solito in flessione, da correggere. Ci sono vari accorgimenti per aumentare lo spazio in flessione. Guide di taglio per incrementare lo slope tibiale, spessori da inserire nella guida di taglio distale femorale, per diminuire lo spazio in estensione, modelli protesici che hanno differenti spessori, distale e posteriore, della componente femorale. Se si usa il resurfacing femorale, è possibile rimuovere più osso posteriormente, piuttosto che davanti. Di certo, il computer aiuta, in questa fase, esprimendo le misure esatte della
differenza.
Nel laterale, l’ipoplasia del condilo femorale, responsabile del valgo, rende più difficile la pianificazione. Se si usa il resurfacing è più facile distalizzare il femore, resecando solo la cartilagine, anteriormente. Si utilizzano così molti dei millimetri dello spessore della componente, mentre, posteriormente, si taglia tanto osso quanto è lo spessore della protesi. Attenzione se si usa una protesi con i tagli ossei femorali. Potrebbe risultare più difficile bilanciare il comparto. Anche perché lo slope, a differenza del mediale, deve restare vicino allo zero, per consentire al condilo femorale di muoversi con il roll back naturale. Se l’ipoplasia riguarda tutto il condilo, si utilizza uno spessore maggiore della componente tibiale, cercando di mantenere il morfotipo e non alzare troppo l’emirima articolare. Se, invece, il valgo è artrosico, l’usura distale del condilo, maggiore di quella posteriore, crea uno spazio, in etensione, non facile da riempire. Occorre utilizzare protesi che hanno dei distalizzatori anteriori (shim) che permettono di resecare meno osso, anteriormente, rispetto al posteriore. Però, più di tanto non si riesce a distalizzare, al massimo 3 mm.
Così nelle ginocchia gravemente valghe, più di 15°, meglio optare per una protesi totale od un resurfacing.
Un esempio pratico: valgo di 18°, se si usa una protesi, con i tagli, con la possibilità di distalizzare di 3 mm, la regola conduce a: 14 mm (3 della distalizzazione femorale + 11 di spessore massimo tibiale) – 18 = -4. Pur resecando solo 1 mm, residuerebbero 5° di valgo (4 +1), troppo.
e) taglio femorale: per il taglio femorale gli strumentari e la tecnica delle protesi mono si dividono in due gruppi: uno prevede il taglio femorale vincolato a quello tibiale, l’altro, indipendente dalla tibia. Il nostro scopo, però, è sempre quello di impiantare la componente femorale perpendicolare a quella tibiale, in modo da aver la maggior superficie di contatto ed evitare pick di usura.
Se si usano guide di taglio vincolate (appoggiate) al taglio tibiale, per il taglio distale e posteriore del femore, siete abbastanza obbligati. L’unica accortezza sarà quella di tagliare con la guida inserita che corregge la deformità artrosica, sia in estensione che in flessione, altrimenti sarà difficile impiantarla perpendicolare
all’asse meccanico dell’arto inferiore. Questo per avere la massima superficie protesica che sopporta il carico.
Se si usano guide libere, è necessario uno strumentario intramidollare femorale, oppure il computer, per riuscire a impiantare la componente perpendicolare all’asse meccanico femorale. Ma non è detto che sia perpendicolare alla componente tibiale. Per questo il design delle protesi presenta curve più tolleranti, oppure guide (milling) che trasformano il condilo femorale con un unico raggio di curvatura con menischi mobili congruenti.
Se tutto è giusto, le componenti risultano perpendicolari tra di loro ed all’asse meccanico, l’arto è corretto e ben bilanciato in flessione ed estensione.

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