I fallimenti “da instabilità” nelle protesi di ginocchio hanno, spesso, come manifestazione culminante, una protesi definita aspecificamente come “dolorosa” e sono spesso il risultato di uno scorretto bilanciamento, tra una stabilità intrinseca dell’impianto protesico ed una stabilità “estrinseca”, fornita dai tessuti molli del ginocchio. Infatti, una delle chiavi di volta del successo del nostro impianto è rappresentato da una attenta valutazione pre-operatoria, sia della deformità sia della situazione
dei tessuti molli (stabilità estrinseca), nonché dalla scelta del corretto impianto protesico e dalla tecnica chirurgica (stabilità
intrinseca).
Quindi, è ritenuto fondamentale, dagli Autori, capire, conoscere e classificare la situazione patologica del nostro ginocchio, in modo tale da potere estrapolare un algoritmo di trattamento, basato sul principio “il minor vincolo dell’impianto è possibile quanto migliore è la stabilità estrinseca del nostro ginocchio”.
Scopo di questo lavoro è la discussione intorno all’instabilità residua del nostro ginocchio protesizzato, causa non solo di dolore, ma anche di fallimento del nostro impianto.
 
Cosa intendiamo per stabilità articolare?
Sapete quanto è stabile un ginocchio normale?
Di quanti mm. si apre in varo-valgo?
In estensione? E in flessione?
E la rotula?
E con una protesi CR? PS?
Molto interessante è lo studio di Van Damme, su cadavere 38, con la navigazione e la fluoroscopia. I risultati dello stress in varo valgo in flessione ed estensione, prima e dopo l’impianto di una protesi totale a conservazione o sacrificio del LCP, hanno mostrato questi valori:
1) nel ginocchio “normale” pre-intervento, da 0° a 90° di flessione, risulta più lasso in flessione e nel comparto laterale;
2) nel ginocchio protesizzato con una CR. I valori si avvicinano e risulta più stabile del normale!
3) confronto tra normale e protesizzato con una CR
4) confronto tra un ginocchio protesizzato con CR e PS.
Risulta più lasso se sacrifichiamo il LCP (non è così ovvio). Detto questo, occorre, innanzitutto, specificare che tutta la letteratura al riguardo parla sempre di una protesi totale. Ciò perché, effettivamente, non vengono descritte in letteratura casi di protesi compartimentali con instabilità cliniche, evidenti e manifeste. L’unico accenno potrebbe meritarlo la mono, in seguito a lesione del LCA, in grado di portare al fallimento l’impianto 1. Ossia situazioni non presenti al momento dell’impianto, ma comparse, successivamente. Presupposto di tutti gli impianti compartimentali è, appunto, la stabilità articolare estrinseca, in quanto quella intrinseca è data dal pivot centrale conservato. Ecco pertanto l’ipotesi di associare impianti compartimentali a gesti chirurgici, volti a stabilizzare la situazione legamentosa, come la ricostruzione dell’LCA od eventuali trasposizioni della tuberosità tibiale anteriore, nel caso di protesi della femoro-rotulea 2 3. Fondamentalmente, non sono descritti gesti chirurgici per il bilancio legamentoso, durante l’impianto di protesi monocompartimentali o parziali, tuttavia nella nostra esperienza vogliamo ricordare l’utilità di un release del fascio profondo del LCM in casi di protesi mono compartimentali mediali in ginocchia con varismo superiore agli 8/10°. In letteratura bisogna, infine, ricordare come, anche nel caso di lassità del LCA, sia descritto l’utilizzo di protesi monocompartimentali, in pazienti anziani a bassa richiesta funzionale 4. In generale, l’identificazione della causa dei sintomi, in una protesi di ginocchio dolorosa, può rappresentare un problema di non facile risoluzione, anche per il chirurgo
più esperto 5-11. In letteratura è riportato come l’instabilità sia una delle cause più frequenti di fallimento dell’impianto protesico, quindi di revisione, con percentuali che si aggirano tra il 10 ed il 22% ma con valori che possono addirittura arrivare al 27%, nei fallimenti precoci, come descritto da Fehring et al. 10
Ecco la necessità di un attento inquadramento clinico e strumentale, nei casi di protesi dolorosa, avendo contemporaneamente un’ampia conoscenza delle caratteristiche, dell’impianto utilizzato e della tecnica chirurgica, considerando, sempre, l’instabilità come una delle potenziali cause.

 

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