Riassunto
I fallimenti “da instabilità” nelle protesi di ginocchio hanno, spesso, come manifestazione culminante, una protesi definita aspecificamente come “dolorosa” e sono spesso il risultato di uno scorretto bilanciamento, tra una stabilità intrinseca dell’impianto protesico ed una stabilità “estrinseca”, fornita dai tessuti molli del ginocchio. Infatti, una delle chiavi di volta del successo del nostro impianto è rappresentato da una attenta valutazione pre-operatoria, sia della deformità sia della situazione dei tessuti molli (stabilità estrinseca), nonché dalla scelta del corretto impianto protesico e dalla tecnica chirurgica (stabilità intrinseca). Quindi, è ritenuto fondamentale, dagli Autori, capire, conoscere e classificare la situazione patologica del nostro ginocchio, in modo tale da potere estrapolare un algoritmo di trattamento, basato sul principio “il minor vincolo dell’impianto è possibile quanto migliore è la stabilità estrinseca del nostro ginocchio”.
Scopo di questo lavoro è la discussione intorno all’instabilità residua del nostro ginocchio protesizzato, causa non solo di dolore, ma anche di fallimento del nostro impianto.

Cosa intendiamo per stabilità articolare?
Sapete quanto è stabile un ginocchio normale?
Di quanti mm. si apre in varo-valgo?
In estensione? E in flessione?
E la rotula?
E con una protesi CR? PS?
Molto interessante è lo studio di Van Damme, su cadavere, con la navigazione e la fluoroscopia. I risultati dello stress in varo valgo in flessione ed estensione, prima e dopo l’impianto di una protesi totale a conservazione o sacrificio del LCP, hanno mostrato questi valori:
1) nel ginocchio “normale” pre-intervento, da 0° a 90° di flessione, risulta più lasso in flessione e nel comparto laterale;
2) nel ginocchio protesizzato con una CR. I valori si avvicinano e risulta più stabile del normale!
3) confronto tra normale e protesizzato con una CR
4) confronto tra un ginocchio protesizzato con CR e PS.

Risulta più lasso se sacrifichiamo il LCP (non è così ovvio). Detto questo, occorre, innanzitutto, specificare che tutta la letteratura al riguardo parla sempre di una protesi totale. Ciò perché, effettivamente, non vengono descritte in letteratura casi di protesi compartimentali con instabilità cliniche, evidenti e manifeste. L’unico accenno potrebbe meritarlo la mono, in seguito a lesione del LCA, in grado di portare al fallimento l’impianto. Ossia situazioni non presenti al momento dell’impianto, ma comparse, successivamente. Presupposto di tutti gli impianti compartimentali è, appunto, la stabilità articolare estrinseca, in quanto quella intrinseca è data dal pivot centrale conservato.

Ecco pertanto l’ipotesi di associare impianti compartimentali a gesti chirurgici, volti a stabilizzare la situazione legamentosa, come la ricostruzione dell’LCA od eventuali trasposizioni della tuberosità tibiale anteriore, nel caso di protesi della femoro-rotulea . Fondamentalmente, non sono descritti gesti chirurgici per il bilancio legamentoso, durante l’impianto di protesi monocompartimentali o parziali, tuttavia nella nostra esperienza vogliamo ricordare l’utilità di un release del fascio profondo del LCM in casi di protesi mono compartimentali mediali in ginocchia con varismo superiore agli 8/10°.
In letteratura bisogna, infine, ricordare come, anche nel caso di lassità del LCA, sia descritto l’utilizzo di protesi monocompartimentali, in pazienti anziani a bassa richiesta funzionale .
In generale, l’identificazione della causa dei sintomi, in una protesi di ginocchio dolorosa, può rappresentare un problema di non facile risoluzione, anche per il chirurgo più esperto.
In letteratura è riportato come l’instabilità sia una delle cause più frequenti di fallimento dell’impianto protesico, quindi di revisione, con percentuali che si aggirano tra il 10 ed il 22% ma con valori che possono addirittura arrivare al 27%, nei fallimenti precoci, come descritto da Fehring et al.
Ecco la necessità di un attento inquadramento clinico e strumentale, nei casi di protesi dolorosa, avendo contemporaneamente un’ampia conoscenza delle caratteristiche, dell’impianto utilizzato e della tecnica chirurgica, considerando, sempre, l’instabilità come una delle potenziali cause.
Fondamentalmente, possono essere identificati 3 tipi di instabilità: una specifica della porzione femoro-rotulea, una instabilità della porzione femoro-tibiale ed una instabilità complessiva in cui sono associate le due precedenti.

Instabilità della componente femoro-rotulea.
Nella letteratura più recente, la sua incidenza è stata riportata intorno al 10%, ridotta rispetto al 35% degli “albori” della chirurgia protesica, non è obbligatoriamente associata alla necessità di una chirurgia di revisione.
Nel considerare questa evenienza va innanzitutto valutata la situazione pre-operatoria, in cui ginocchia già con rotule sublussate o con gravi deformità in valgo, magari in pazienti obesi o con patologie neuromuscolari, siano particolarmente predisponenti a problemi di instabilità. Potrebbe accadere anche per massivi releases intraoperatori. La sua manifestazione clinica è prettamente costituita da un dolore anteriore di ginocchio spesso associato a massimi carichi di lavoro articolare. Motsis et al.identifica come principali cause errori nella tecnica chirurgica, errori nel posizionamento della componente rotulea e squilibri nell’apparato estensore.
Nella tecnica chirurgica, importanza fondamentale ha l’extrarotazione della componente femorale, onde consentire un tracking rotuleo normale e ridurre le forze di taglio soprattutto nei primi gradi di flessione, quando si verifica il fenomeno dello “screw home mechanism”, cioè l’extrarotazione della tibia rispetto al femore negli ultimi gradi di estensione, oppure se volete, l’intrarotazione della tibia a 20° di flessione per il movimento di roll back del condilo laterale con pivot nel comparto mediale. Per tutte queste ragioni, uno dei maggiori vantaggi dei piatti mobili, nella protesi totale, è dato dal movimento del polietilene secondo queste rotazioni. Nelle protesi che conservano il pivot centrale (mono, bi-mono, mono+fr ecc.), queste rotazioni si mantengono naturali. Unanimemente, l’asse transepicondilare è riconosciuto come il riferimento migliore per ottenere un corretto allineamento rotatorio femorale, in particolare nel ginocchio valgo. Esiste infatti una stretta correlazione tra l’asse epicondilare e l’asse rotuleo con aumento dei problemi rotulei nei casi di scorretta intra od extra rotazione della componente femorale, come dimostrato da Barrack et al. Infatti allineamenti basati sull’asse condilare posteriore frequentemente portano ad una intrarotazione della componente femorale con necessità poi di frequenti lateral release.
Anche il design protesico ha una fondamentale importanza nel prevenire l’instabilità rotulea. Impianti con un design simmetrico non anatomico della troclea femorale, porta, spesso, ad una medializzazione del solco intercondiloideo, con conseguente maltracking rotuleo. Ecco quindi l’utilità di design “patellar friendly” con gole più profonde e condili femorali laterali più sporgenti.
Spesso, anche una rotazione della componente tibiale, ad esempio una eccessiva intrarotazione, causata da una scarsa esposizione del piatto tibiale, anche semplicemente dovuta ad una rotula non completamente lussata, od alla presenza di un tourniquet insuflato, può portare ad una medializzazione della tuberosità tibiale, con una sensibile variazione dell’angolo Q (soprattutto, per il piatto fisso).
Errori nel taglio della rotula, quali tagli asimmetrici (laterale ed inferiore) portano ad un tensionamento eccessivo del retinacolo laterale con una potenziale instabilità laterale. Analogamente alterazioni nello spessore complessivo della rotula, troppo sottile o troppo spessa, possono aumentare il rischio di una instabilità laterale e di una iper pressione.
La componente protesica rotulea deve essere, inoltre, accuratamente posizionata, tendenzialmente meglio se medializzata, poiché rende meno frequente la necessità di lateral release. Altrettanto può avvenire a causa di un aumento dello spessore rotuleo, in seguito a protesi troppo sporgente (misura abbondante) od a insufficiente resezione ossea.
Ruolo fondamentale, nella valutazione di questi tipo di instabilità, è rappresentato dall’esecuzione di uno studio TC, in cui è possibile determinare la rotazione di tutte le componenti protesiche.
Noi, preferibilmente non protesizziamo la rotula. Per i seguenti motivi:
• è un osso sesamoide (in nessun’altra parte del corpo si protesizza);
• il problema non è la rotula, ma il tracking rotuleo (abbiamo cambiato i nostri risultati, nell’alluce valgo, da quando riduciamo la testa metatarsale ai sesamoidi e non viceversa…).
La cartilagine non è innervata. Se la togliete per protesizzare la rotula, andate incontro ad un possibile dolore dell’osso sub condrale (per esempio se c’è iperpressione o maltracking).
Quando la rotula è completamente distrutta, non la potete protesizzare, per mancanza di bone stock.
È comunque una protesi in più, cementata, con tutte le complicanze legate ad essa.
Tutte le volte che si è protesizzato una rotula, dopo, per dolore anteriore, non si sono raggiunti benefici di sorta. La rotula non protesizzata, nel tempo, si adatta al tracking rotuleo, si deforma, si sclerotizza, spesso senza dolore.
La protesi, se il tracking è sbagliato, tilta!

Instabilità femoro-tibiale nella protesi totale
Trovo molto utile questo schema, incrociato, su cosa fare quando:

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Instabilità femoro-tibiale nella protesi monocompartimentale
Qualche doverosa premessa. Lo spessore della protesi modifica l’asse del ginocchio, in base allo spazio articolare che andrete a creare. Per inserire una protesi, occorre creare uno spazio articolare. Occorre conoscere lo spessore della protesi ed il modello. Per il posizionamento della componente tibiale, la procedura è quasi sempre la stessa, con un taglio osseo, più o meno abbondante. Per il femore, esistono due tipi di protesi: una di superficie (resurfacing), che prevede l’asportazione della cartilagine articolare residua ed una minima parte di osso sub condrale (a mano), l’altra, prevede tagli ossei, in proporzione allo spessore della componente femorale (si rimuove tanto osso quanto è lo spessore della protesi).
Alcune protesi hanno la possibilità di distalizzare il taglio femorale con appositi inserti (spessori) nella guida di taglio femorale distale e posteriore (shims della partial knee – De Puy).
Sì, ma quanto tagliare?
Dipende dalla correzione che si vuole raggiungere. Una regola semplice che abbiamo messo a punto è quella del minimo taglio osseo tibiale, perché è importante tagliare il meno possibile della tibia, per avere un buon bone stock osseo (la tibia è una clessidra, più si taglia, meno osso si trova) ed in previsione di una revisione.
La regola recita così: lo spessore minimo della protesi – la deformità angolare artrosica = minimo taglio osseo.
Facciamo un esempio pratico: ginocchio varo di 8°, protesi resurfacing con 4,5 mm di spessore femorale e 7 mm di spessore minimo tibiale (totale 11,5). Allora: 11,5 – 8 = 3,5 mm da rimuovere.
Con il resurfacing potete agire anche sul femore. Se rimuovete 2 mm dal femore, avrete 2,5 mm di sporgenza, potete tagliare solo 1 mm di tibia (3,5 – 2,5 = 1 mm), per avere lo spazio articolare minimo, tale da portare l’asse a 0°. Se volete ipocorreggere, potete aumentare la rimozione dell’osso femorale o aumentare il taglio tibiale.
Se utilizzate una protesi con i tagli femorali, non dovete considerare la componente femorale, perché dovrete rimuovere tutti i millimetri del femore (tanto togli – tanto metti). Vi resterà solo lo spessore della componente tibiale: 7 mm. È evidente che dovrete aumentare lo spessore tibiale, perché: 7 – 8 = -1.
Siccome non potete non tagliare, se tagliate anche solo 1 mm, lo spazio diventa di 9 mm, così potete impiantare uno spessore tibiale di 9 (9 – 8 = 1 mm). Qui, se volete ipocorreggere, basta che manteniate lo spessore tibiale minimo ed avrete un varo di 2 mm (9 mm – 7 mm = 2°).
La navigazione è un utile strumento per conoscere i valori esatti di questa procedura.
Bene, adesso riassumiamo i concetti per il bilancio legamentoso nella monocompartimentale:

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Nella protesi bi-monocompartimentale, noi suggeriamo lo stesso schema, perché la tecnica utilizzata prevede la ricostruzione del comparto più danneggiato, responsabile della deformità artrosica. Una volta impiantata la protesi mono di prova e corretto l’asse meccanico, si procede nell’altro comparto, con le stesse regole e trucchi.
Nella mono + femoro rotulea, prima si impianta la mono, si corregge l’asse (automaticamente, anche il maltracking rotuleo, soprattutto nel valgo) e, poi, si impianta la femoro- rotulea (con o senza protesi di rotula). Con la speranza di non avervi confuso le idee e le poche certezze!! (?)

 

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